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健康保険(けんこうほけん)とは、日本の公的医療保険制度、すなわち社会保障のうち社会保険(医療保険)に分類され、健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度をいう。

日本では「国民皆保険」とされ、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民(および日本に1年以上在留資格のある外国人)が何らかの形で健康保険に加入するように定められている(≠強制保険)。

◆沿革

日本で最初の健康保険制度は、第一次世界大戦以後の1922年(大正11年)に初めて制定され、1927年(昭和2年)に施行された。元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げ、市町村などが運営する国民健康保険制度の整備により国民皆保険が達成されたのは1961年(昭和36年)である。

◆健康保険の種類

;被用者保険

・全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ) - 健康保険組合を持たない企業の従業員で構成される。平成20年9月までは社会保険庁が政府管掌健康保険(政管健保)として運営していたが、現在は全国健康保険協会が運営している。

・組合管掌健康保険(組合健保) - 企業や企業グループ(単一組合)、同種同業の企業(総合組合)、一部の地方自治体(都市健保)で構成される健康保険組合が運営。平成20年8月1日現在、1500の健康保険組合が存在する。

・船員保険 - 船舶の船員。健康保険・雇用保険・労働者災害補償保険を一つの制度で行っている総合保険である。現在は社会保険庁が運営しているが、平成22年1月1日からは全国健康保険協会が運営することとなっており、同時に、一部を除いて、雇用・労災部門は船員保険制度から切り離されて一般の制度に統合される予定である。

・共済組合 - 国家・地方公務員、一部の独立行政法人職員、日本郵政グループ職員、私立学校教職員。民間で言う厚生年金制度も併せ持っている。

;地域保険

:すべての個人事業主、政管健保の任意適用事業所とする認可を受けていない個人事業主の従業員、無職者(任意継続被保険者と後期高齢者医療確保法に該当する者及び生活保護をうけている者を除く)が加入する。

・国民健康保険(国保) - 市町村と東京都23区の各区が行っている。

・国民健康保険組合 - 自営業であっても同種同業の者が連合して、国民健康保険組合を作ることが法律上認められている

  ・国民健康保険は被保険者の払う保険料のほか、国庫支出金、都道府県支出金、組合保険からの老人保健拠出金や退職者給付拠出金などでまかなわれている。年齢構成的に高齢者が多いため、保険料(保険税)は高く、市区町村によって大きな差がある。

  ・国民健康保険の保険料は所得等によって保険料が変わり、その計算方法は以下のような場合が多い。

    ・【保険料】=【(前年世帯総所得-基礎控除額)×所得割保険料率】+【均等割額×被保険者人数】+【世帯平等割額】

    ・保険料率は各地方自治体によって異なるが、概ね5〜10%程度である。

    ・賦課限度額や保険料軽減制度が設定されていることが多い。

;後期高齢者医療制度

75歳以上の者と後期高齢者医療広域連合が認定した65歳以上の障害者を対象とする医療保険制度(ただし、生活保護受給者を除く)であり、2008年4月1日からスタートした。

保険者は各都道府県ごとの全市町村で構成される後期高齢者医療広域連合であり、財源は被保険者の払う保険料、健康組合等が拠出する後期高齢者交付金、国、都道府県、市町村の補助や負担金により担われる。

ここでは、仕組みについては組合健康保険(組合健保)と政府管掌健康保険(政管健保)を対象に記載する。に際しては、組合健保や政管健保以外の健康保険も基本的に同一のルールに基づいている(医療機関を受診した際の本人の自己負担比率などの細部は異なる場合がある)。

;(参考)生活保護(医療扶助)

生活保護受給者のうち被用者保険の対象者でない者については、保険制度によらずに公的扶助制度により生活保護の一種として医療の提供が行われる。

◇適用事業所

健康保険への加入は企業単位でなく、事業所(本社、支社、工場など)単位で行われ、健康保険が適用となる事業所は、加入が義務付けられている事業所(強制適用事業所)と、厚生労働大臣の認可を受けて加入する事業所(任意包括適用事業所)がある。

・強制適用事業所

  ・法人事業所

  ・個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人以上の事業所

・任意包括適用事業所

  ・個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等の事業所

  ・個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人未満の事業所

政府管掌健康保険の場合は事業所単位で適用されているが(内部の人事異動で転勤になった場合には管轄の社会保険事務所が変わるので、保険証を交換する)組合健康保険の場合は法人(企業)一括の単位で適用されている。

◇被保険者

事業所が健康保険の適用を受けた場合、雇用保険とは異なり、法人から労働の対償として報酬を受け取っていれば、法人の役員も含むすべての被用者(一般の従業員)は原則として被保険者となる。

短時間就労者(パートタイマー)として使用される者の加入については、身分関係ではなく、常用的使用関係の有無により判断される。具体的な取扱い基準については、次のようになっている。

・1日又は1週間の勤務時間が、その会社で働いている一般の従業員の勤務時間の概ね4分の3以上であること。

・1ヶ月の所定勤務日数が、その会社で働いている一般の従業員の概ね4分の3以上であること。

上記のいずれにも該当する場合、被保険者となる。

以下の場合は日雇特例被保険者となる。ただし、適用事業所等において引き続く2月間に通算して26日以上使用される見込みのないことが明らかであるときとして社会保険事務所長等の承認を受けた場合はこの限りではない。詳細は、日雇健康保険で。

・日々雇用される者で1ヶ月未満の者

・2ヶ月以内の期間を定めて使用される者

・季節的業務(4ヶ月以内)に使用される者

・臨時的事業の事業所(6ヶ月以内)に使用される者

なお、健康保険の加入者は退職後も「任意継続被保険者」として最長2年間は被保険者となることができる。(下記の「退職後の健康保険」を参照)

◆給付内容

下記に掲げるもののほか、健康保険組合の場合は付加給付がある場合がある。

◇被保険者本人

・療養の給付

・入院時食事療養費の支給

・入院時生活療養費の支給

・保険外併用療養費の支給-保険医療機関等で評価療養や選定療養を受けた場合(混合診療が例外的に認められる場合)に支給

・療養費の支給-被保険者証を保険医療機関等に提示できないなど保険診療を受けられない場合に、上記の給付に代えて支給を受けられる制度

・訪問看護療養費の支給

・移送費の支給

・傷病手当金の支給-療養のため労務に服することができない場合の所得保障として1日につき標準報酬月額の30分の1の額の3分の2に相当する金額を支給

・埋葬料の支給-死亡時に5万円を支給

・出産育児一時金の支給-出産時に35万円を支給

・出産手当金の支給-出産のため労務に服することができない場合の所得保障として原則出産日の42日前から出産後56日の期間1日につき標準報酬月額の30分の1の額の3分の2に相当する金額を支給

◇被扶養者

・家族療養費の支給 - 療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費の支給の家族版

・家族訪問看護療養費の支給

・家族移送費の支給

・家族埋葬料の支給

・家族出産育児一時金の支給

◇自己負担金軽減のための支給

・高額療養費の支給 - 療養の給付等の自己負担金が著しく高額になる場合に支給

・高額介護合算療養費の支給-介護保険の自己負担金とあわせて自己負担金が著しく高額になる場合に支給

◆保険料

健康保険は、厚生年金保険料と同様、事業主と被保険者で保険料を負担(折半負担)する。組合健保は、政管健保に比べ保険料率が低い組合が多いが、中には政管健保の保険料率(8.2%)を超える財政基盤の脆弱な組合が存在する。保険料は被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額に保険料率を乗ずることにより計算される。

保険料額=報酬×保険料率

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